Campanya de vacunació COVID-19. Obert al personal sanitari dels centres de Fisioteràpia de l'àmbit privat

Campanya de vacunació COVID-19. Obert al personal sanitari dels centres de Fisioteràpia de l'àmbit privat

Dades identificadores del titular del centre sanitari o responsable assistencial o representant legal

DECLARO

I.- Que en la meva condició de (*), del centre sanitari indicat, el treballador que es relaciona en la present declaració responsable disposa d’un contracte laboral per a la realització de tasques assistencials i/o sanitàries en aquest.

II.- Que l’esmentat treballador m’ha autoritzat expressament als efectes de ser inclòs en una llista de persones interessades en vacunar-se de la COVID- 19 amb motiu de la seva vinculació i tasques en el centre sanitari indicat i, a tal efecte, per a comunicar les seves dades personals facilitades a les autoritats sanitàries competents, autorització que s’acompanya a la present.

III.- Que d’acord amb l'article 69 de la Llei 39/2015, d'1 d'octubre, del Procediment Administratiu Comú de les Administracions Públiques, declaro que les dades indicades en la present són certes tenint la documentació que així ho acredita i que resta a disposició de l'Administració, i del Col·legi de Fisioterapeutes de Catalunya, en el cas que sigui requerit per acreditar aquestes circumstàncies.

La inexactitud, falsedat o omissió, de caràcter essencial, de qualsevol dada o informació facilitada o la no presentació de la documentació que li pugui ser requerida determinarà la exclusió del treballador indicat de la llista de vacunació dels centres sense perjudici de les possibles responsabilitats si fos el cas.

Dades del treballador

Documentació a adjuntar